פרק ט׳ לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ״ה–1995, עוסק בזכויותיהם של אנשים עם ליקוי גופני, נפשי או שכלי, כאשר הליקוי פוגע בכושר ההשתכרות או יוצר צורך משמעותי בעזרה, בהשגחה או

בטיפול.

זהו אחד הפרקים המרכזיים והמורכבים בחוק. הוא אינו יוצר מסלול אחיד של “קצבת נכות”, אלא מסדיר כמה זכויות שונות, ובהן קצבת נכות כללית, קצבה לשירותים מיוחדים, גמלה לילד נכה ושיקום מקצועי. לכל מסלול מטרה, תנאים ומבחנים משלו. (www.btl.gov.il)

נכות כללית: לא די באבחנה רפואית

קצבת נכות כללית נועדה למי שמצבו הרפואי פגע באופן ממשי ביכולתו לעבוד ולהשתכר. הבדיקה נעשית בשני שלבים נפרדים:

השלב הרפואי

רופא מטעם הביטוח הלאומי קובע את אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לליקויים שנמצאו ולמבחנים הרפואיים. ככלל, לצורך מעבר לבדיקת אי־הכושר נדרשת נכות רפואית בשיעור של לפחות 60%, או לפחות 40% כאשר קיימים כמה ליקויים ועל אחד מהם נקבעו לפחות 25% נכות כאשר קיימים כמה ליקויים, האחוזים משוקללים ואינם מתחברים בחיבור רגיל. כך, למשל, 40% ו־20% אינם יוצרים בהכרח 60%.

שלב אי־הכושר

גם לאחר שנקבעה נכות רפואית מספקת, יש לבדוק אם כושר ההשתכרות נפגע ב־50% לפחות. דרגות אי־הכושר הקבועות כיום הן 60%, 65%, 74% או 100%.

לכן אדם עשוי להיות בעל נכות רפואית משמעותית, אך לא להיות זכאי לקצבה אם נקבע שהוא מסוגל להמשיך לעבוד ולהשתכר מעל לרף הקבוע בדין. הכנסה מעבודה אינה שוללת בהכרח את הזכאות. החוק מאפשר במקרים רבים לעבוד ולקבל קצבה מופחתת, בהתאם לגובה ההכנסה ולדרגת אי־הכושר.

נכות עקרת בית

החוק כולל מסלול נפרד ל“עקרת בית נכה”, שבמסגרתו נבחנת לא הפגיעה בכושר ההשתכרות אלא הפגיעה בכושר לבצע את עבודות משק הבית. הסיווג כעקרת בית נכה תלוי במצב המשפחתי, בתקופות העבודה ובהוראות החוק. מדובר בהבחנה שעשויה להשפיע באופן משמעותי על אופי הבדיקה ועל הזכאות, ולכן חשוב לבדוק תחילה באיזה מסלול תיבחן התביעה.

התקנות לקביעת הנכות ואי־הכושר

המקור המשלים המרכזי הוא: תקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (קביעת אחוזי נכות רפואית, מינוי ועדות לעררים והוראות שונות), התשמ״ד–1984.

לפי תקנה 2, אחוזי הנכות הרפואית נקבעים בהתאם לרשימת הליקויים ולמבחנים הרפואיים.

תקנה 3 קובעת כיצד משקללים כמה ליקויים רפואיים.

תקנה 6 מאפשרת לקבוע נכות רפואית זמנית כאשר המצב עדיין אינו יציב.

תקנה 12 מאפשרת, במקרים שנקבעו, לקבל החלטה על סמך מסמכים רפואיים בלבד, ללא בדיקה אישית.

התקנות מסדירות גם את הוועדה הרפואית לעררים, את הערר על אחוזי הנכות ואת הערר על דרגת אי־הכושר. ככלל, ערר על הקביעה הרפואית או על דרגת אי־הכושר מוגש בתוך 30 ימים ממועד מסירת ההחלטה, בכפוף לאפשרות הארכה מוגבלת לפי התקנות.

שירותים מיוחדים: מבחן התפקוד וההשגחה

קצבה לשירותים מיוחדים אינה נועדה לפצות על אובדן שכר. היא מיועדת, ככלל, לאדם מגיל 18 ועד גיל הפרישה, הזקוק לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום־יום או להשגחה מתמדת למניעת סכנה לעצמו או לאחרים. מי שהיה זכאי בעת הגיעו לגיל הפרישה עשוי להמשיך לקבלה לאחר מכן, כל עוד התנאים מתקיימים.

נבחנת התלות בפעולות כגון: לבישה; רחצה; אכילה; ניידות בתוך הבית; היגיינה אישית; וכן הצורך בהשגחה.

זהו מסלול תפקודי בעיקרו. אחוז נכות רפואית גבוה אינו מבטיח שירותים מיוחדים, ולהפך: אדם עשוי להיות עצמאי בחלק מהפעולות אך להזדקק להשגחה משמעותית בשל מצבו הרפואי או הנפשי.

העררים בשירותים מיוחדים מוסדרים בתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח נכות) (ועדות עררים לשירותים מיוחדים ולילד נכה), התשנ״ה–1995. התקנות מסדירות את הרכב ועדת העררים, הבדיקה, האפשרות להחלטה על סמך מסמכים והנמקת ההחלטה.

גמלה לילד נכה

גמלת ילד נכה נועדה להשתתף בעומס הטיפולי ובהוצאות הכרוכות בגידול ילד עם ליקוי, מחלה או תלות חריגה בעזרת הזולת, כדי לאפשר ככל האפשר את הטיפול בו במסגרת המשפחה והקהילה. (www.btl.gov.il)

הזכאות אינה מבוססת על עצם קיומה של אבחנה בלבד. היא נבחנת לפי עילות מוגדרות, כגון: תלות בעזרת הזולת מעבר למצופה מבני גילו; צורך בהשגחה; טיפולים רפואיים מיוחדים; עיכוב התפתחותי; ליקויי שמיעה או ראייה; אוטיזם; מחלות וליקויים נוספים המפורטים בהסדרים ובהנחיות. אחד התנאים הבסיסיים הוא שהילד יהיה ילדו של מבוטח תושב ישראל, בכפוף לחריגים ולהוראות מיוחדות. (www.btl.gov.il)

מאגר החוזרים בנושא ילד נכה רחב במיוחד וכולל הנחיות מעודכנות בנושאים כגון אוטיזם, ADHD, אפילפסיה, מחלות ממאירות, עיכוב התפתחותי, לקות שפה, תלות והשגחה. חוזרים אלה אינם מחליפים את החוק והתקנות, אך הם חשובים להבנת אופן יישום עילות הזכאות בפועל.

שיקום מקצועי

פרק ט׳ אינו עוסק רק בתשלום קצבאות. הוא מבקש גם לסייע לאדם לחזור לעבודה המתאימה לכישוריו ולמצבו. לשיקום מקצועי עשוי להיות זכאי אדם שנקבעו לו לפחות 20% נכות רפואית, שאינו מסוגל לחזור לעבודתו הקודמת או לעסוק במקצועו, ושנמצא מתאים לתהליך שיקום. השיקום עשוי לכלול אבחון תעסוקתי, לימודים מקצועיים או אקדמיים, ציוד לימודי, תמיכה והכוונה וסיוע בהשתלבות בעבודה. חשוב לדעת כי אפשר להיות זכאי לשיקום מקצועי גם בלי להיות זכאי לקצבת נכות חודשית.

חוזרים מרכזיים

מאגר חוזרי הנכות כולל הנחיות רבות בנושאי נכות כללית, דרגת אי־כושר, שירותים מיוחדים, ילד נכה, זכויות נלוות ודיון על סמך מסמכים.

בין החוזרים הבולטים ניתן לציין:

• חוזר מיום 10.8.2022 בנושא אבחון והערכת תלות על סמך מסמכים ללא זימון לוועדה;
• חוזר נכות 1899 בנושא בדיקה מחדש ותביעה חוזרת;
• חוזר נכות 1919 בנושא הטבות נלוות;
• חוזר נכות 1901 בנושא קווים מנחים לקביעת דרגת אי־כושר מלאה;
• חוזרים רפואיים ייעודיים לפי מחלות וליקויים. (www.btl.gov.il)

סיכום

פרק ט׳ יוצר כמה מסלולי זכאות שונים, ואין להסיק מזכאות במסלול אחד על זכאות במסלול אחר. בנכות כללית נבחנים הן המצב הרפואי והן הפגיעה בכושר ההשתכרות. בשירותים מיוחדים נבחנת התלות בעזרת הזולת או הצורך בהשגחה. בגמלת ילד נכה נבחן העומס הטיפולי והתפקודי ביחס לגילו של הילד. השיקום המקצועי נועד לאפשר חזרה לעבודה מתאימה.

הנקודה המשותפת לכולם היא שהאבחנה הרפואית היא רק נקודת הפתיחה. ההכרעה נקבעת גם לפי תפקוד, הכנסה, יכולת עבודה, תלות, השגחה והמסמכים שמציגים כיצד הליקוי משפיע בפועל על חיי האדם.

————————–

המאמר נועד למידע כללי ולהנגשת הדין בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי. כל העושה שימוש באמור עושה זאת על אחריותו בלבד. החוק, התקנות, החוזרים, מבחני הזכאות וסכומי הקצבאות מתעדכנים מעת לעת, ויש לבדוק את הנוסח וההנחיות החלים במועד הרלוונטי.

ט.ל.ח